蘇振賢醫師『乳房醫療』部落格

健保局窮則變，近年的祭出各項醫院、分科總額、論件計酬…等等花俏的「算計」方式，就試圖個維持制度繼續運作下去；但是，代價就由整體醫界來支付，亦即將風險完全轉移到醫療提供者。--

 

醫護的薪資只降不升，有的醫院甚至把醫生當成抽佣的業務員，歸我管，不可兼差，但也不給底薪。降低成本的方法還有「遇缺不補」、「上班打卡制，下班責任制」…，任由第一線人員過勞，再以「犧牲奉獻」、「共體時艱」…等等來安慰之，相信說的人自己也心虛不已。---

 

許多大型醫院近年學太多管理，把醫院當工廠，已然忘記這是「人」照顧「人」的行業。---

 

詳見全文  http://www.tmal911.org/4/post/2012/11/18.html
 
 

 

 
 
Ted A James, MD, FACS, John L Mace, PhD, Beth A Virnig, PhD, Berta M Geller, EdD

(一) 淋巴清除術的角色及合併症

就目前對腫瘤生物學的了解，乳癌被視為全身性的疾病，但對於局部位置的治療，仍有其重要性。當乳癌細胞形成，在複製及開始往外侵犯及轉移的疾病發展的過程中，癌細胞常會先轉移至同側之腋下淋巴結，也因此在乳癌的手術處理中，腋下淋巴結清除術一直扮演非常重要的角色，因為腋下淋巴結清除術有以下好處: (一)可得知癌細胞淋巴結轉移的程度，提供正確期數，並提供作為預後判斷的依據；(二)可有較好的乳癌局部控制(腋下淋巴復發機會<2%)；(三)可作為術後後續輔助治療的指標；(四)在少數的研究，腋下淋巴結清除術後本身對患者存活率有些許助益。更早期在乳癌手術時，不論是全乳房切除或乳房保留手術，通常會合併腋下淋巴結的廓清。有些人嘗試用電腦斷層，核磁共振、正子攝影等先進儀器來取代腋下淋巴結清除術，但都不如人意。

然而腋下淋巴結清除術可能導致可能的合併症，包括1.患側上肢淋巴水腫；2.術後漿液鬱積；3.患側肩關節僵硬、上肢活動範圍受限；4.神經的受損，造成患側上臂的感覺異常或麻痺；5. 傷口感染。雖然發生機率不高，即使發生，多數不甚嚴重，但對病患仍會造成生活上的困擾。其中患側上肢淋巴水腫是對病患影響最大的，依各文獻的定義、標準及使用測量方式的不同，發生率約13-65%。

腋下淋巴結清除術可確定腫瘤的分期，但依台灣目前乳癌現況而言，淋巴腺轉移的病患約佔三至四成，其餘六至七成的病患是沒有淋巴腺轉移的。所以腋下淋巴結清除手術對於這些六至七成淋巴沒轉移的乳癌婦女，不但沒好處，反而可能因手術造成合併症，所以淋巴結清除術對這些婦女可能形成過度治療(over-treatment)。而且，淋巴結轉移可能性與腫瘤大小成正相關，也就是腫瘤愈大，淋巴結轉移的機會愈高。隨著政府積極推動乳房健康三部曲、乳房攝影篩檢及乳房超音波的應用、國人對於乳房健康的重視等因素，早期乳癌病患比例也隨之增加，未來淋巴結沒有轉移的機會應會上昇。如果持續常規性作淋巴清除術，預期可能過度治療(over-treatment)的病患應會增加，所以我們希望篩選出那些族群需要施行腋下淋巴腺清除，那些不需要施行腋下淋巴腺清除，若屬不必要清除族群，則免掉腋下淋巴清除術，如此可減少手術併發症的產生。

 

(二) 前哨淋巴結切片術

所謂「前哨淋巴結」是指最先接受來自乳房引流的淋巴結，也就是最有可能被乳癌細胞侵襲的淋巴腺。前哨淋巴結切片主要是基於Halsted的觀念： 「當乳癌細胞形成後，通常會先轉移到附近的腋下淋巴結，之後再可能形成遠端轉移，而且在淋巴腺的轉移是循序漸進」，所以當癌細胞往腋下淋巴轉移時，通常會轉移到第一群淋巴結，這群淋巴結就是所謂的前哨淋巴結，如果這群淋巴結有癌細胞轉移，為了更清楚知道有多少淋巴結轉移，通常需要進行腋下淋巴結清除手術；但如果這群淋巴結沒有癌細胞轉移的情形，則後續淋巴結有癌細胞轉移的機會就極低，可不須進行淋巴結清除手術，因此可降低淋巴腺清除手術所造成的併發症及風險。

「前哨淋巴結」的觀念，最早是在1977年Cabanas所提出，用於陰莖腫瘤，之後，Morton及Krag分別以注入藍色染料及含有放射性同位素的蛋白球的方式用於惡性黑色素瘤的治療，到了1994年，Giuliano將此方式應用於乳癌。

偵測前哨淋巴結的方法，有二種方法，使用藍色染料或是同位素。作法是在術前於腫塊周圍或乳暈周圍注射藍色染料或含有放射性同位素的蛋白球（TC 99m Sulfur Colloid），上述物質會隨淋巴管回流至淋巴結，通常第一群有染料或是同位素聚集的淋巴腺就是前哨淋巴結。手術當中，外科醫師將此染成藍色的淋巴結取出化驗或利用可偵測放射性同位素的探頭(gammaprobe)而將有特殊訊號的淋巴結取出，再將此前哨淋巴結送病理冰凍切片化驗，若有受癌細胞轉移，則進一步施行腋下淋巴腺清除，否則不需施行傳統腋下淋巴腺清除術，如此即可減少患側淋巴腫的機會。通常在有經驗的外科醫師和適當的病理檢查下，前哨淋巴結切片術的偵測率可達百分之九十五以上，而偽陰性可低於百分之五，判斷淋巴有無轉移相當準確。但需了解的是，術中冷凍切片無法百分百準確診斷前哨淋巴結是否有癌細胞轉移，因為有少數微小轉移(micrometastasis)的情況，在冷凍切片下無法辨識，須等最後Ｈ＆Ｅ染色的病理檢驗後，才得以確認，所以有少數情況須進行第二次手術。

前哨淋巴結切片手術，並非所有病人都適合，仍有其適應症。原則上臨床上無淋巴結轉移的侵犯性乳癌或微小侵犯性乳癌(invasive or microinvasive breast cancer)都適合。原位癌(零期癌)大多數淋巴結轉移機會不高，若能於術前確定為單純原位癌，淋巴結不一定須處理，但若懷疑此原位癌有較高合併侵犯性癌的腫瘤的可能時，若病患要作乳房全切除，應要作前哨淋巴結切片手術，因為術後若發現有侵犯性癌，已無乳房可作前哨淋巴結切片手術，所以這些高風險原位癌的病患須作前哨淋巴結切片手術。如果淋巴結的情況不影響後續輔助性治療者可考慮不作(例如七十歲以上，腫瘤 二公分 以下，賀爾蒙接受器為陽性，臨床上又無明顯淋巴結腫大的患者)。

 

(三) 結論

前哨淋巴腺切片手術目前已是早期乳癌病患標準的手術，因為早期乳癌病患淋巴結轉移機率較低，藉此方法可降低腋下淋巴清除手術的所造成的副作用。歐美國家發展前哨淋巴結切片技術用於乳癌已有十八年，而美國NCCN國家乳癌治療準則，也已將前哨淋巴結切片手術列為標準的治療選項。甚至國外醫療機構嘗試只做前哨淋巴腺切片手術，不論是否轉移，都不再作腋下淋巴清除手術。隨著醫療科技的進步及對腫瘤生物學的了解，乳癌的手術治療方式持續在改變中，腋下前哨淋巴腺切片具有低侵犯性及降低副作用的優點，在有經驗的醫師處理下，有相當高的準確性，並可將偽陰性降到最低。目前對於乳癌的治療，除了希望能有更個人化的藥物可以達到更有效，但又減少副作用的發生，在手術部分，也希望「前哨淋巴結切片術」的使用能讓病患在治療的過程中，能維持較好的生活品質。

 

                                    作者     蘇振賢

當乳房發現腫瘤或不明組織時，以針穿刺，抽取組織做進一步分析檢驗，便是乳房穿刺。乳房穿刺可分為粗針及細針，依腫瘤大小，目前粗針穿刺較為常見，診斷準確率高達八成。目前影像技術很靈敏，配合穿刺診斷，可早期發現乳癌，及早進行治療。
不少女性聽到要做乳房穿刺，都非常擔心害怕，其中四成擔心穿刺後細胞受破壞，造成癌細胞擴散。其實，癌細胞的特性便是可能經血液擴散，穿刺並非造成擴散的原因，也不會因此使腫瘤惡化。
當乳房超音波及乳房攝影檢查發現乳房有不明硬塊時，醫院經本人同意，安排乳房穿刺。穿刺的整個過程，不太會有疼痛感，因為會先局部麻醉，大部分患者最大的恐懼是擔心檢查結果。檢驗師會在穿刺前告知整個流程，讓受檢者了解每個步驟後，如此比較不容易緊張。做穿刺手術處，通常是安靜隱密的房間。受檢者進入診間後，先更衣，放射檢驗師便開始進行消毒，接著醫師再一次用超音波確認乳房有異狀的地方，開始在進行穿刺的部位注射麻藥。過程中，醫師不斷詢問受檢者：「會不會痛？會痛要說喔！」若受檢者感到不舒服，應立即告知，讓醫師補充麻藥劑量。接著，就是粗針穿刺，穿刺過程中會產生比較大的聲響，不過檢驗師會在過程中提醒，避免受檢者受到驚嚇。粗針穿刺次數依異狀組織大小而定，過程中約抽取3至4次組織樣本。通常整個檢查過程在10分鐘以內。穿刺後，檢驗師會在傷口貼上紗布，避免感染，並請受檢者直接加壓止血，壓住穿刺部位至少1小時，並在24小時後將紗布拆下。若右乳進行穿刺，同邊右手在當天避免過度用力或劇烈運動。
目前，衛生署每兩年補助45至69歲婦女一次乳房X光攝影檢查，也建議40歲以下女性定期接受乳房超音波檢查，40歲以上女性接受乳房攝影檢查。乳癌早期發現，治癒率高，一期治癒率達九成，第二期也有七成可痊癒，第三期約為四成。

隨著乳癌治療的進步與存活率的改善，化學治療已經成為乳癌治療中最重要的治療方式之一。以台灣的現況為例，台灣一年有8000到9000名乳癌新病患，其中60%需要接受化學治療。一般而言，乳癌的五年存活率約85%，治癒率為70%，若病患一旦不幸復發轉移，儘管有些病患一開始可先以荷爾蒙治療控制，但當荷爾蒙治療無效，或在原本預期荷爾蒙治療即無效的荷爾蒙接受體陰性的病患，化學治療就變成最主要的全身治療方式，有時也會合併須要的標靶治療藥物。
要談到化學治療的副作用，則要先提到乳癌化學治療所使用到的化學治療藥物。乳癌的化學治療藥物常見的包括小紅莓類藥物(如epirubicin，doxorubicin， liposomal doxorubicin等)，紫杉醇類藥物(如Paclitaxel太平洋紫杉醇，Docetaxel歐洲紫杉醇)，溫諾平(vinorelbine，商品名Navelbine)，截瘤達(capecitabine，商品名Xeloda)，這些是一般乳癌化療常被提及的主力藥物，其他輔助或後線的藥物則包括：5-FU、Cyclophosphamide、Gemcitabine、Cisplatin、Methotrexate等。各種藥物所造成的副作用或毒性雖有不同，也有急性、慢性的區別，但基本上許多較常見副作用是共通的，處理方式也是大致相同的，包括白血球降低、貧血、噁心、嘔吐、掉髮、便秘、神經毒性、虛弱、口腔炎、口腔潰瘍、皮膚疹、手足症候群等。本文將選取其中幾個項目做說明。
白血球降低及貧血
化學治療藥物除了殺死癌細胞外，也會造成暫時性的骨髓抑制，所造成的結果即是白血球降低及貧血。白血球是人類抵抗感染最主要的武器，所以當白血球下降時，人類對感染的抵抗力也會降低。但一般而言，當白血球總數下降到1,000顆 / ul以下，或是白血球中的嗜中性球下降到500顆/ul以下時，抵抗力的降低會特別明顯，病患也因此容易感染病原（如細菌、病毒、黴菌等）而發燒。這種發燒特稱之為嗜中性球低下性發燒，可算是一種腫瘤急症，需要立即處理。在乳癌化學治療的用藥中，比較容易引起白血球降低的藥物包括小紅莓類藥物，歐洲紫杉醇等，此症狀也和使用的劑量大小有關。一般白血球最低的時間大概是在化療後7-14天，在14天後白血球一般即自然漸漸回升，到第三週時病患的白血球即會恢復接近正常，病患即可再接受下一次的的化學治療。病患骨髓受化療藥物抑制的影響隨體質不一而有很大的差別，但一般而言，年紀較大或之前曾經接受較長時期化療的病患，白血球下降的程度也會較嚴重。一般而言，醫師會依據病患所接受的藥物與劑量安排病患回診追蹤白血球數。目前健保已給付若病患曾經發生白血球總數下降到1,000顆/ul以下，或嗜中性白血球曾下降至500顆/ul以下，病患在當次即可使用白血球生長激素(G-CSF)，且可在下次化療後預防性使用。而在化療後白血球較低的期間(特別是指化療後7-14天之間)，我們也建議病患保持口腔、皮膚、肛門等的清潔，吃乾淨煮熟的食物，注意營養，避免去人多的地方，避免接觸已感染的病患(如感冒)，如此即可減少白血球降低造成感染的機率。如果發燒，或有和過去不同的不適，立即找醫師或到急診室求診。