蘇振賢醫師『乳房醫療』部落格

        考量婦女醫療人權，也為了營造婦女親善、安全兼具隱私性之友善

醫療環境，大里仁愛醫院獨立乳房超音波室已於104年11月正式運作，

設於五樓57診乳房中心隔壁。二年後對面新大樓完成，我們將提供更完

善的乳房醫療環境。

    處理乳房良性腫瘤的準則仍是傳統的外科手術切除或定期追蹤，而

外科手術是侵入性治療及術後乳房表面會留下較長的疤痕讓許多人選擇

定期追蹤的方式處理，乳房腫瘤微創手術提供妳多一個選擇。

    乳房腫瘤微創手術是一項以微創方式針對良性腫瘤做切除。主要是

以真空抽吸輔助的特殊設計，臨床醫師在手術中以超音波定位方式，將

螺旋刀置入腫瘤處，逐步將腫瘤切除，並在超音波下檢視切除是否足夠。

其可在超音室波診間或開刀房完成，傷口約0.5公分，不需縫線縫合。

優點:  傷口小，約0.5公分，日後留疤機會小；

       多數局部麻醉、門診手術；恢復快

缺點:  血腫機會較高，術後需加壓止血；醫材自費；

       只用於小於2.5公分之良性腫瘤

     隨著基因體學、分子生物科技、腫瘤生物學的進展，傳統上認為乳癌只是一種疾病的觀念漸漸被推翻了。現在認為乳癌是一種異質性的疾病，也就是乳癌還可以分成多種亞型，每一種亞型其臨床特徵、預後和治療策略各不相同，也因此衍生出所謂乳癌個人化治療。
    在西元2000年時，Perou和Sorlie等人對乳癌標本進行microarray (微陣列)分析(圖一)，利用腫瘤基因群在轉錄訊息表現量的差異，他們提出了乳癌分子亞型的概念，把乳癌分成五種亞型 - 基底細胞型(basal-like)、管腔細胞A型(luminal A)、管腔細胞B型(luminal B)、人類上皮細胞生長因子接受器第2型(Her2+)過度表現型和類正常乳腺型乳癌(Normal like)，各型分別具有不同的表現特徵且有不同預後，其有利於臨床診斷及治療，後來被許多的研究證實，成為目前乳癌分子亞型的基礎。

(圖一)
 

Nature 406, 747-752 (17 August 2000)

     使用微陣列分析技術對乳癌標本進行基因表達分析是區分乳癌亞型是最準確的方法，但此方法費用昂貴、要求高，實際操作不易，故在臨床應用有一定難度，所以臨床上常應用免疫組織化學(Immunohistochemistry)技術取代基因微陣列分析技術對乳癌進行分子亞型。雖然兩者結果不完全一致，但免疫組織化學技術反映各亞型細胞的蛋白質表現及臨床特徵。很多研究根據免疫組織化學檢測的ER(estrogen receptor , 動情激素受體) 、PR(progesterone receptor,黃體激素受體) 、HER2 (Human epidermal growth factor,人類上皮細胞生長因子接受器第2型)和Ki67(代表腫瘤細胞增殖速度)的結果來分乳癌亞型，包括2011年St.Gallen國際乳癌治療準則將乳癌大致分為四種亞型: 

(1) 管腔細胞A型為 ER/PR:+ , Her2:-, Ki67≦14%。
(2) 管腔細胞B1型為ER/PR:+ , Her2:- , Ki67>14%; 管腔細胞B2型為 ER/PR:+, Her2:+ 。
(3) Her2過度表達型為ER/PR:-, HER2:+ 。
(4) 基底細胞型(basal-like型)(與三陰性腫瘤相仿) 為ER/PR/HER2:-。

「乳房醫療」需求性

根據衛生署在民國102年公布的國人民國99年癌症登記，女性乳癌人數9655人次，已連續多年位居國人女性十大癌症之首位，遠超過女性癌症第二位的大腸直腸癌5897人次及第三位的肺癌等呼吸道癌的3918人次，也較前一年的8926人次成長3.3%。

從癌症資料庫的資料顯示，民國79年台灣每年女性乳癌新發生人數為4681人次，經過二十年(民國99年)，每年乳癌新診斷人數已近萬人，足見乳癌影響國人健康之大。近年來，由於生活形態、飲食習慣及其他未知的因素，國人乳癌人數每年都以3-7%的幅度成長，讓許多女性同胞聞癌色變，也引起主管當局及民眾對乳癌防治的重視。 

國民健康局自民國91年7月起提供50至69歲婦女每2年1次免費乳房攝影篩檢，初期由於攝影篩檢的比率仍舊偏低，自民國98年11月將篩檢年齡降至45歲(45-70歲)。由於政府強力的宣導與推廣，乳房攝影篩檢不僅提高了台灣婦女對乳房健康的重視，也讓乳癌更早期診斷。 根據台灣癌症登記資料庫的資料，非篩檢發現的乳癌，零期、一期及二期等早期乳癌佔所有乳癌比例約69.8%，而經由篩檢發現的早期乳癌佔所有乳癌比例高達82.8%，可見定期乳房攝影篩檢確實乳癌更早期診斷，也讓患者有更好的預後。

因為乳癌人數及乳房疾病急遽增加、乳房攝影篩檢異常須回診等因素，「乳房醫療」需求性大幅提高。國內醫學中心的乳房外科門診幾乎都是爆滿，病患等待數小時方能看診已是常態。

「乳房醫療」專業性

乳癌的治療方式早期以外科乳房全切除手術及淋巴清除術為主，隨著腫瘤生物學的進展，對於乳癌的治療觀念也由原本以外科手術為主，至目前認為必須結合外科手術、放射治療及多種因腫瘤型態而異的化學治療、賀爾蒙治療、標靶治療。

在較早期的台灣，一般外科醫師扮演相當吃重的角色，不僅是上消化道手術、下消化道手術、甲狀腺手術、乳房手術、疝氣手術，甚至開心手術、血管手術、肺部手術都是一般外科醫師執行。隨著各次專科專業知識、技術的進步，心血管外科、胸腔外科、大腸直腸外科等紛紛獨立成立次專科，訓練自己的專科醫師，在各個醫院也逐漸獨立運作。

乳房醫學會在各大醫院努力下於民國86年底成立，多年來致力推動乳房醫療專業化，包括乳房超音波的推廣，乳房手術的精進，化學治療、賀爾蒙治療、標靶治療等新知的教育，讓國內乳癌治療水準與西方國家相近。

而乳房醫療專業性提昇，包括影像的判斷、切片技術的進步、手術方式及治療觀念的改變、藥物的演進等在過去數年確有長足的進展。但此大幅度的進步卻讓許多未能專心從事乳房醫療的一般外科醫師有時在面對乳房疾病時未能作出正確的判斷與處理。例如懷疑惡性之腫瘤已由傳統開刀切片，改為粗針穿刺切片確診；以往乳癌之淋巴清除術，在未有明確淋巴轉移的情況下，原則上已由前哨淋巴切片手術取代。

     乳癌是目前台灣女性發生率最高的癌症，每年約有一萬名新診斷病例，而且人數持續攀昇。在以往年代，腫瘤通常大到一定大小由病患自己摸到，而外科醫師多採取開刀切除乳房腫瘤的方式處理。
     但隨著影像技術及切片方式的進步，加上現在大家越來越注重定期檢查，使得許多觸摸不到的腫瘤或異常病灶藉由乳房超音波或乳房攝影影像的輔助提早發現。而在醫師觸診或影像判斷後如何正確診斷，判斷其良惡性是另一個我們必須面對的問題。也就是我們針對懷疑或無法確定為良性的病灶需要切片取得細胞或組織進行化驗，才能確定診斷。
     每一種切片方法皆有其優缺點，選擇上會因腫瘤及個別醫師有所差別，但其多樣選擇已跳脫傳統外科醫師及許多民眾認為切片就是要開刀把腫瘤拿掉的舊思維。常見的方式分述如下:

1. 細針抽吸細胞學檢查: 作法是以21至23號針頭(類似一般打針大小) 直接或在超音波指引下，抽取少量細胞，再將抽取物打到玻片，作細胞學化驗檢查。優點為簡單、方便、快速，且不需要麻醉、無傷口，其缺點：有時抽取細胞不足無法判斷、準確度較差，而且需有經驗的病理科醫師，才能作正確的判讀，其只能區分良、惡性，無法判斷組織學型態，無法區分異性增生或是原位癌，也無法區分原位癌或是侵犯性乳癌。因此以此結果判斷須謹慎。

2. 粗針穿刺切片組織學檢查: 作法是先消毒、局部麻醉，再以粗針（14號至16號）在超音波導引下，將針置入腫瘤，切取3至5片條乳腺組織。優點是傷口小，準確度高、可得到組織學診斷結果及生物標記受體分析、對手術或術前化療的藥物治療計畫有相當幫助。此方法是目前針對懷疑惡性腫瘤較為建議切片方式。切片時間僅需約5至10分鐘，通常在有經驗醫師的操作下，病患多數僅在打麻醉藥時會感覺類似打針的疼痛，在執行切片時，幾乎不痛，且傷口微小，大多隔日即癒合，本人目前在門診診間即可執行此手術，不須至開刀房。

3. 手術切開切片： 以手術方式切開傷口，但可能腫瘤較大，且懷疑惡性，所以將部分腫瘤切除，並沒有將所有腫瘤切除，其目的是為了診斷，但隨著粗針穿刺切片的進展，此方式已較少人採用。

4. 手術切除切片: 這是最傳統的切片方式，也就是將腫瘤直接開刀切除，得到確定的組織學診斷的方法。優點是可以直接移除腫瘤、也是準確度最高的方法，缺點是需在開刀房進行手術、易留下疤痕，對於觸摸不到的腫瘤，手術有其難度。此外，若結果為惡性時，往往因缺乏適當的安全距離，就必須進行第二次手術。

5.真空抽吸切片: 以超音波或乳房攝影定位腫瘤之後，再用以8號至11號的粗針穿刺，並輔以真空抽吸，將腫瘤切除。優點是在較小的傷口下將較小的腫瘤(多小於2公分)切除。缺點是費用需自付，此外較傳統開刀切片有較高的復發率。

       乳房腫瘤切片方式常因醫師、病患及腫瘤狀況會有不同的選擇。原則上，對於中高度懷疑惡性的腫瘤，粗針穿刺切片應是最好的方式。對於高度認定應為良性但病患有較強意願欲切除腫瘤，手術切除切片是可行方式，而真空抽吸切片在病患經濟能力許可，腫瘤較小並了解其可能副作用後，亦是可選擇方式。對於可能是纖維囊腫但又擔心是惡性之病灶可考慮細針抽吸細胞學化驗。