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「乳房醫療」需求性

 

根據衛生署在民國102年公布的國人民國99年癌症登記,女性乳癌人數9655人次,已連續多年位居國人女性十大癌症之首位,遠超過女性癌症第二位的大腸直腸癌5897人次及第三位的肺癌等呼吸道癌的3918人次,也較前一年的8926人次成長3.3%。

從癌症資料庫的資料顯示,民國79年台灣每年女性乳癌新發生人數為4681人次,經過二十年(民國99年),每年乳癌新診斷人數已近萬人,足見乳癌影響國人健康之大。近年來,由於生活形態、飲食習慣及其他未知的因素,國人乳癌人數每年都以3-7%的幅度成長,讓許多女性同胞聞癌色變,也引起主管當局及民眾對乳癌防治的重視。 

國民健康局自民國91年7月起提供50至69歲婦女每2年1次免費乳房攝影篩檢,初期由於攝影篩檢的比率仍舊偏低,自民國98年11月將篩檢年齡降至45歲(45-70歲)。由於政府強力的宣導與推廣,乳房攝影篩檢不僅提高了台灣婦女對乳房健康的重視,也讓乳癌更早期診斷。 根據台灣癌症登記資料庫的資料,非篩檢發現的乳癌,零期、一期及二期等早期乳癌佔所有乳癌比例約69.8%,而經由篩檢發現的早期乳癌佔所有乳癌比例高達82.8%,可見定期乳房攝影篩檢確實乳癌更早期診斷,也讓患者有更好的預後。

因為乳癌人數及乳房疾病急遽增加、乳房攝影篩檢異常須回診等因素,「乳房醫療」需求性大幅提高。國內醫學中心的乳房外科門診幾乎都是爆滿,病患等待數小時方能看診已是常態。

 

 

「乳房醫療」專業性

 

乳癌的治療方式早期以外科乳房全切除手術及淋巴清除術為主,隨著腫瘤生物學的進展,對於乳癌的治療觀念也由原本以外科手術為主,至目前認為必須結合外科手術、放射治療及多種因腫瘤型態而異的化學治療、賀爾蒙治療、標靶治療。

在較早期的台灣,一般外科醫師扮演相當吃重的角色,不僅是上消化道手術、下消化道手術、甲狀腺手術、乳房手術、疝氣手術,甚至開心手術、血管手術、肺部手術都是一般外科醫師執行。隨著各次專科專業知識、技術的進步,心血管外科、胸腔外科、大腸直腸外科等紛紛獨立成立次專科,訓練自己的專科醫師,在各個醫院也逐漸獨立運作。

乳房醫學會在各大醫院努力下於民國86年底成立,多年來致力推動乳房醫療專業化,包括乳房超音波的推廣,乳房手術的精進,化學治療、賀爾蒙治療、標靶治療等新知的教育,讓國內乳癌治療水準與西方國家相近。

而乳房醫療專業性提昇,包括影像的判斷、切片技術的進步、手術方式及治療觀念的改變、藥物的演進等在過去數年確有長足的進展。但此大幅度的進步卻讓許多未能專心從事乳房醫療的一般外科醫師有時在面對乳房疾病時未能作出正確的判斷與處理。例如懷疑惡性之腫瘤已由傳統開刀切片,改為粗針穿刺切片確診;以往乳癌之淋巴清除術,在未有明確淋巴轉移的情況下,原則上已由前哨淋巴切片手術取代。

 

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現在台灣有12家醫學院,卻有19家醫學中心,而醫策會今年的醫院評鑑,北、中、南申請醫學中心評鑑的醫院不在少數,所有區域醫院的終極目標都是要成為醫學中心。這不禁讓我們想問,到底什麼是「醫學中心」?台灣需要幾個「醫學中心」?


在這同時,社區醫院協會也陳情衛生署,並要求:健保支付標準調整要兼顧各層級醫院發展,調整預算要依目前服務量占率,分地區醫院和大醫院兩區塊,並依不同方式調整支付標準,並聲稱要全力抗爭,以捍衛地區醫院的權利或生存。


醫院分級 造成矛盾分立


台灣這樣無窮止盡的增加醫學中心,遲早會偏離醫學中心的定位,而醫院分級,造成大型醫院不斷增加擴大,大小醫院矛盾分立,現在是時候去檢討醫院分級的目的和利害得失了。


我們回頭來看看,什麼是「分級醫療」?1982前衛生署長許子秋回國,即開始著手規畫,將英國體制的國家衛生服務制度(National Health Service, NHS)的概念帶回台灣,依照這種規畫分配式的衛生服務體制,將台灣醫院分成四級:醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療


時的台灣,醫療資源十分缺乏,醫療水準參差不齊,為了讓醫療資源與人力能夠足夠而平均,讓民眾「在半小時之內找到醫師,最慢一小時到達醫院」,設定人力病床發展目標,以醫院分區分級為手段,規畫完成「醫療網計畫」。


醫療網自1985年實施,2000年為目標完成年。在分區方面,配合經建會地方生活圈分為17區,分級方面,把醫療服務分成4個層級,建立轉診制度,強調各層級醫院間的合作,提高就醫的可近性。


分級政策 小心變爛攤子

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     作者 : HOWARD WEN


 


最近醫療糾紛升級了.


高雄長庚的醫師直接遭婦人持水果刀刺殺.


理由是, 婦人認為她兒子只是營養不好, 打營養針,

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      很多人都注意到,台灣的醫療體系正在崩壞。從醫學院校的「四大皆空」,到不時出現護士吊著點滴上班的畫面,乃至於急診室裡醫生挨打,顯示出人力荒、專業權威瓦解、醫療品質下降的危機,最終每個病患、每個國民都會是受害者。但誰是罪魁禍首?


      最近醫界大老陸續挺身發言,直指健保法規是造成醫界扭曲現象的元凶。大砲型如前署長楊志良,發表逆耳忠言不遺餘力。醫界權威、也有醫院管理經驗的前輩醫師黃達夫,一連串的文章都在提醒現行健保制度的盲點;錢的浪費尚只是最淺層的毛病,若花了錢卻無法讓國人健康品質提升,甚至整體醫學傳承受打擊,這種後果要如何承擔?


      黃達夫、楊志良等人所提醒的健保制度弊病,十分淺白,國外經驗和國內專業團體的類似建言歷歷可數,健保制度卻一再蹉跎,不敢大力改革。例如健保給付不合理,輕醫護人員的專業給付,卻寬待用藥;結果包括成藥浮濫、重複給藥的浪費像自來水龍頭大開,但醫護人員的待遇卻每下愈況,不但人才外流,更嚴重的是士氣瓦解。


      又如轉診制度不能確立,醫學中心大者恆大,大者更大,但犧牲的是基層醫療體系。楊志良最近對於醫學中心不斷擴充,以及與「醫療資本家」之間的關係,提出嚴厲批評。葉金川與黃達夫也對健保未能強力推動轉診而感到悲觀,認為「宣告台灣的醫療網已經名存實亡」。長此以往,健保再便宜又有何用?


      現今健保制度的關鍵問題,一來是針對國人特殊的醫療習慣,明明應該以制度設計去逐步引導建立正確的看診和用藥行為,卻總是屈從民意,結果民眾逛醫院和用藥浪費的習性變本加厲。二來是針對醫藥相關業者的利益關係,不敢以專業意見領導健保法規,卻總是屈從於特定的利益要求,健保大餅的分配扭曲已難以回復。財務壓力,使現在的二代健保根本撐不了太久;但若基本結構不改,健保走到三代、四代,還是會面臨同樣的資源浪費與錯置問題。健保人人誇,但醫療體系大崩壞的冰山每天都在消融之中,誰之過?




引用來源:  聯合晚報社論


 

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病患:今天看診怎麼那麼久?我等了快2個小時才輪到我


 


醫師:因為每一個人,我都會很仔細地做診療


      輪到你,我也會仔細看,仔細說明


      還是你希望我只看一分鐘就應付了事?


      ⋯⋯


 

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【國民就醫倫理守則. 第一條】


 


夜診,抓到ㄧ顆膀胱癌,


⋯⋯ 超音波檢查,1.6X1.8公分,


醫師專業裁量與SOP又開始了...


 


告知,說明,劃圖,


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    教育、醫療、財務政策是可以動搖國本的百年大計。看到去年證所稅至近日12年國教政策在幾天內不斷轉彎而愈改愈荒誕,很難不讓人聯想到全民健保這隻吞噬台灣醫療的大怪獸。


 


健保草率上路 醫療次序混亂


    記得首任健保局總經理葉金川說,84年元旦健保局成立,他於225日上中廣叩應節目時,還向主持人堅定地說:「31日不可能開辦!」結果當天中午就接到行政院指令「如期開辦!」隔天開始與醫界召開三天會議「草率」完成醫療作業準備,健保就上路了。


    才剛上路,衛生署就否定健保法轉診以及「成藥、醫師指示用藥」不付費的關鍵規範,而使得全民健保精神完全背離其初衷。


    導致台灣人民逛醫院、醫師草率看診及用藥浮濫的錯誤醫療行為變本加厲。18年後的今天,終於造成醫療次序混亂、醫療品質向下沉淪、醫療體系崩壞的結局。


 


醫療預算有限 難顧食品安全

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台灣近日來,上演了一個非常出名的社會事件。一位資深演藝人員帶著母親來到急診室,藉著酒意不但在急診室內進行無理要求,並且毆打急診室醫師造成醫師頭部受傷。醫院的醫療人員也為此案,罕見地不再選擇沉默,而集體穿白袍舉牌抗議,引發社會譁然。社會感嘆於藝人的「孝行」、醫師執業的無奈、譴責「不應該」的暴力之餘,這個事件似乎就此像一筆糊塗帳悄悄地過了。


     然而,這事件背後潛藏了許多重要的社會現象,筆者特別就「急診室超商化」,以及「醫師社會價值急遽下降」這兩個顯著的現進行討論。


     首先,台灣自一九九五年起實施全民健康保險。方便的就醫、低廉的收費,使全民健保成為台灣公民特有的社會福利,但是其潛在所隱藏的問題卻不斷浮現。除了醫療給付的不公平分配,造成了醫院經營的困難以及醫療人員的收入不斷下降外,「急診室超商化」亦是其中的重要現象。以台北市的醫學中心收費來說,單次的門診看診費用大約落在台幣四百元至七百元之間,而單次看急診的費用,則大約是六百元至九百元不等。這樣相對低廉的就醫價格,使得許多民眾即便在假日依然頻繁使用急診室,不論大病小病。醫學中心的急診室總是人滿為患,比院外的夜市還要熱鬧。如此濫用醫療資源,造成人力不足之外,更嚴重的問題是醫療品質下降。如何營造更好的急診醫療環境、品質與效果,已是當下的重要課題。


     其次,台灣近年逐漸變成以消費者為中心的社會,造成個人意識上升,逛急診室就有如逛超商一樣,要求快速且立即的消費服務,對傳統醫療體系與儒家社會文化產生了極大的衝擊。台灣新聞高度自由,而媒體大多長期選擇站在「病人」、也就是「消費者」的觀點,替民眾發聲。因此,只要涉及「名醫」、「醫療糾紛」的新聞,不論事件前因後果與真實性如何,都會受到無比關注。中國傳統文化總以死者為大、長者為尊,抬著棺材到醫院外燒冥紙抗議,以炒作醫療糾紛的新聞時有所聞,而媒體總愛瘋狂捕捉這樣的畫面和影像,反覆傳播,無形中塑造了醫療人員與社會大眾是處於一種對立關係的氛圍與認知。


     醫師在台灣曾是一個非常獨特的社會階級,擁有極高、甚至過高的社會經濟地位。然而,如此高的階級價值,並非單純建立在專業價值、或是知識與技能之上。台灣由於殖民地時代的知識管制,醫學赫然成為高知識分子的階級晉升之道,並形成長久獨特的社經階級。然而,在消費者至上、醫事人員專業價值重組的過渡時期,負面的情緒造成了許多不必要的醫病關係緊張。「醫師是令人尊敬的職業」的時代慢慢過去了。病人的尊重正在消失、而心灰意冷的醫生們則不斷增加。


     那位藝人打傷醫師的事件,並不只是一個單純的暴力事件,其背後述說了台灣從「尊醫」走向「仇醫」,也同時是一個台灣傳統社會價值的崩解與再重組的歷程。在全球化、知識普及的時代,專業價值的合理高度的確有必要經歷重塑,然而同時,筆者也希望台灣社會能以理性和包容的心態面對時代轉變,重建一個免於暴力、更為平和、互相尊重的社會氣氛──提高醫療工作者的專業價值與榮譽感,將更利於社會整體健康的提昇。


 (作者衛漢庭醫師為精神科專科醫師、現職為台北榮總精神部心身醫學科臨床研究員)


引用來源: 中國時報

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好文章

 


 

 


我自己是醫護勞動人權的絕對支持者,即使自己每日工作時間,十四小時起跳。

保不保障勞動人權,與醫師肯不肯盡職努力,其實是沒有關係的。尤其是像醫師這種責任制,即使明定每日工時八小時,我仍然會確定我的病人,安安穩穩,妥妥當當,繁星點點之時,我才願意離開醫院。

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(正文開始)


 


如果你有醫師朋友,而你又不了解值班是什麼,認真讀過並且了解以下這些,他會很感謝你。


以下所述,是大部分的狀況,例外不論。


 


1. 值班的時間是一天的下班後到隔天上班前。


 


2. 值班要做的事情,第一步是接手機。這支手機隨時隨地都會響,吃飯會響,睡覺會響,洗澡會響。穿衣服也響,沒穿衣服也響。

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你知道嗎?護理人員每增加一位「照護病患」,病患死亡風險就會提高7%


   或許你跟我一樣不解,為什麼北門醫院暗夜的一把火,卻會演變成台灣醫療史上最慘重的事故?


   為什麼台灣擁有被國際高度讚譽的全民健保,但台灣人民卻連張病床也排不到,甚至得像難民一樣躺在醫院地板上被急救?


   為什麼台灣的醫院外觀愈蓋愈豪華,設備愈來愈先進,但病房卻一間間關閉,醫院甚至面臨倒閉危機?


   這是因為病床設置容易,但卻沒有足夠的、有經驗的護理人員能夠提供照護。


   台灣的護理正在崩壞,而「醫療難民」大潮即將來襲!


    有好的護理,才能在關鍵時刻救你的命!

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這個月五日我結束在醫學中心最後一次約診,其實去年離開該院時留一診「約診」是為了讓癌症病患不會無所適從,但醫院有其商業上的考量,所以我決定結束該診。


     醫療崩壞的現況也許大家目前尚無感覺,但對醫療人員而言卻是感同身受。台灣醫療已經是一個失衡的天平,醫療制度上的設計讓醫院大者恆大,民眾對中小醫院沒有信心,轉診制度無法落實,大型醫療集團經營者與管理高層也樂見病患愈來愈多,因為以量制價,跟藥商及醫材提供者議價有較低的成本,機器使用率高,也較快回本,人力的使用在管理人員眼中其實跟機器一樣,服務人數愈多,賺的愈多,有意或無意不新聘人員,讓現有人力負擔所有工作,而這也是目前「血汗醫院」的作法: 嚴格控管人事支出,卻無止境的希望業績成長。


    近年來因為醫療糾紛頻繁、健保點數下跌、加上對生活品質的要求,許多重症科別招不到住院醫師,甚至有些科別已找不到有人可以值班,而民眾直接到醫學中心就診的結果,造成醫學中心門診、急診人滿為患,許多大醫院病患已大到遠超過其人力所能負荷的程度,醫護人員醫療品質及病患就診品質嚴重下滑。


乳房外科在各大醫院門診也是如此,一個診掛數十位病患,甚至兩三百位病患,有多少醫師有能力了解每一位病患的病情? 很多乳癌病患都只拿藥不看醫生;而很多醫生也忙的無法知道該追蹤的時間,有些不看影像,只看放射科醫師打的報告;因為病患太多又必須看完,有些醫師寫的病歷,事後看也不知道該次看診發生何事,有些忙到完全照貼上次紀錄不作更改;有的醫生掛了上百個病患,連新診斷乳癌的病理結果及治療方向都沒有辦法讓病患了解;有的醫生病患眾多,安排各個管理師了解病情,解釋治療方向,最後與醫生對話短短一、二分鐘;有些病患等四、五個小時,甚至從早等到晚上半夜,只為見到心目中的神醫,但處置和別的醫生可能也沒有不同,他求的可能只是放心而已;有些病患喜歡找名醫開刀,一天排七、八台,但你真的相信一個醫生有三頭六臂,分身為每個病患手術;有些能讓檢查速食化,乳房超音波兩分鐘就作完了,報告隨便打一打。


     乳房超音波其實是很費時的工作,有些醫生自己作,也有醫師請技術員作,但其流程不外是於某一區域超音波來回檢查過後,若有異常紀錄以不同角度紀錄該影像,若無異常,會在該區域留下一張片子,以乳房範圍推估,要完成乳房超音波,即使正常也應有至少六到十分鐘,但有人也能在二分鐘內把它完成,有無遺漏當然無法了解,但不管你是很認真的作或者兩分鐘把它作完,健保給付也是一樣。


     在台灣,醫療崩壞是現在進行式,也許你和我一樣都無法改變現況,但千萬不要在火上加油。但這真的是我們期望的醫療嗎?身為台灣醫療體系一員的我能作的真的有限,我們只能期望出現一位真正的改革者,否則就只能等醫療崩潰後的重建了。


 


 

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昨日看診將近中午時,有位掛號40號的病患,敲門說40號何時可以看到,當時我正在簾子內幫另外一位病患作治療,未見到敲門的患者,此時跟診人員很客氣的說明乳房外科有些病患須作治療,有些須較詳細解釋,所以時間較晚,話還沒說完,此時該病患突然很生氣的說,我開車來這裡要一個小時,候診又等一個小時,你們預期的時間差太多了,我不看了。


話說至此,對於台灣醫療環境真是有無限的感慨,有些人無法用同理心對其它人,而醫療也非像服務業,發號碼牌有很多服務人員輪流為你服務。當妳被診斷或懷疑乳癌時,妳會希望醫生用不到五分鐘的時間跟妳解釋處理方式,時間到就按下一位患者嗎?當妳的傷口須要處理時,妳會希望醫生幫妳處理好再離開診間,還是時間到就離開?醫療有太多不確定性,無法用服務業的標準來看待,很不幸我們卻活在這個要求醫療速食化,醫療管理商業化的時代。


下面連結的文章寫的很好,與大家分享。


 


http://blog.udn.com/wglee/5123537


 


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醫療事件在事後諸葛的眼中


「一切都那麼簡單直觀而理所當然」


 


在醫審會大老的眼中


「上背痛診斷AMI有什麼難,


intern時,問病史就診斷的出來了」

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全民健保開辦後,大量資金注入醫療體系,提供醫療院所成長茁壯的養分。湊巧的是,接著衛生署也開始鬆綁醫療法規,不再嚴格管制醫院的興建與擴張,加上轉診制度幾乎不存在,大型醫院因此加速成長:從1994年到2000年,短短六年之間,醫學中心就由13家增加為23家,區域醫院由45家增加為63家。


 


隨著大型醫院家數的增加與擴張,醫療體系也出現許多明顯變化,包括小型醫院家數不斷減少,住院醫師招收困難,以及醫療費用的急遽高漲。接著,全民健保開始發生財務危機,並且祭出醫療費用控制手段,包括增加部分負擔及實施各種支付制度改革,甚至提高保險費率。


 


遺憾的是,到目前為止,全民健保的改革措施大都屬於短期策略,常只憑添醫界與病人的哀嘆聲。至於長期策略──醫療體系改革,握在衛生署的手裡,但這幾年衛生署卻把它交給自由市場,而自己陶醉在全民健保的美夢中,睡著了。


 



1】健保壯大大型醫院,消滅小型醫院。

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「生活的目的在追求自身的幸福和快樂,生命的意義是在別人的苦難上看見自己的責任與使命。」對世界而言,每個生命都是一份珍貴的禮物,理應受到平等的對待和照顧,不該有貧富貴賤或居住區域的分別。我燃燒自己全部的生命,只為能換來社會大眾能開始抬起頭來對著身旁四周或偏遠地區的弱勢族群多望一眼、多關心一些。南迴醫院不僅僅是一間醫院,更是一個理念,一份願景。單看短短十年二十年,它只是一間不斷虧損燃燒金錢的無底洞,但如果我們把時間的軸距拉長,看得更深更遠,南迴醫院若能成功生存,它的經營模式以及人與人之間的關懷互動,將來能在全世界的各個角落複製下去,那會是多麼巨大的正面能量,屆時對於我們的後世子孫而言,『活得快樂、死得善終』將不再是遙不可及的夢想。


因此可以這麼說,南迴醫院絕不是終點,而是起點。與其說我是募款,不如說我真正想募集的是隱藏在每個人內心深處的愛和關懷。子規夜半猶啼血,不信東風喚不回!我深深明白這是一條無比艱辛而漫長的道路,也許我離開人世那一刻仍看不見盡頭的標的,但我依然無怨無悔地拖著殘缺不全的身體,一肩扛起這個不可能的任務,因為我知道在路的那一頭絕對會出現另一個人,從我倒下去的那一點開始,繼續走完這條沒有終點的旅程。


 


     我始終相信『愛,不是我們要去的方向,而是我們出發的地方!』


 


 


作者: 徐超斌

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健保局窮則變,近年的祭出各項醫院、分科總額、論件計酬等等花俏的「算計」方式,就試圖個維持制度繼續運作下去;但是,代價就由整體醫界來支付,亦即將風險完全轉移到醫療提供者。--


 


醫護的薪資只降不升,有的醫院甚至把醫生當成抽佣的業務員,歸我管,不可兼差,但也不給底薪。降低成本的方法還有「遇缺不補」、「上班打卡制,下班責任制」,任由第一線人員過勞,再以「犧牲奉獻」、「共體時艱」等等來安慰之,相信說的人自己也心虛不已。---


 


許多大型醫院近年學太多管理,把醫院當工廠,已然忘記這是「人」照顧「人」的行業。---


 



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在醫院裡遇到教授並不稀奇,要是能遇到「很會開刀」的教授,那才真是稀奇。寫這種 關於大 教授的文章,總是讓人很掙扎。要是寫了嘛,最怕有人搶著對號入座,徒生困擾;要若不寫出來,實在是梗在心頭,不吐不快。


好多年前,我是實習 醫師,初次進入臨床工作便來到外科。當時,蔡頭學長是總醫師,人帥、幽默、技術好,讓他成了我們這些後生小輩的偶像。
     這天夜裡,有位腹膜炎的患者需要剖腹探查,因為人手不足,所以我就成了他的唯一助手。手術結束後,學長一步步的示範如何持針,怎麼縫合傷口。


開闌尾炎搞3小時


這時,麻醉科莊醫師氣急敗壞地走進來,嚷嚷著:「搞什麼鬼啊! 許 教授進來開一台闌尾炎,都已經快3個小時,從半身麻醉改到全身麻醉,傷口越開越大,竟然連闌尾都還沒有找到!這種刀交給蔡頭根本就只要30分鐘嘛!」
流動護士問:「許教授怎麼會自己進來開呀?」 「聽說那是他的好朋友,所以就親自動刀,結果搞得一塌胡塗。」莊醫師邊說邊搖頭,「蔡頭,你趕快過去救他啦!」
小小年紀的我一心想看學長多表演幾台刀,見他默不作聲,便小聲地問:「學長,我們要不要過去幫忙?」
學長淡淡一笑,「學弟,等你走了外科,一定要記得,這種刀萬萬開不得。」
「為什麼?」
「在這種狀況,如果刀開不下來,是罪過;如果開下來了,更是罪該萬死。」學長眨了眼,道:「你想想看,大教授開了3個小時都還搞不定,如果不小心被我們開下來了,那大教授的面子可要往哪裡擺?」
「小心,刀是不難開,但是往後日子可就難過囉!」學長這一段話真是字字珠璣,晚輩受用無窮。


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