蘇振賢醫師『乳房醫療』部落格

    根據衛生署公佈，去年國人10大死因排名，乳癌位居第4名，以往為了預防癌細胞擴散，醫師在手術時往往會一併切除淋巴結，但這一來容易導致併發症，因此醫師藉由「前哨淋巴結切片術」，來確認癌細胞是否轉移到淋巴結，一旦癌細胞沒有擴散，就能保留淋巴結。

37歲的陳小姐，5年前在定期乳房檢查時，發現右側乳房有一顆約1.5公分的腫瘤，經一般外科醫師為當事人進行「乳房全切除手術」，配合「前哨淋巴結切片術」，共摘除3顆前哨淋巴結，由於腫瘤細胞分化良好，腋下淋巴沒有轉移，所以無需做進一步的化療與電療，經定期回診、追蹤，並調整生活習慣，去年順利生下小寶寶。

大林慈濟醫院一般外科醫師林俊宏表示，目前乳癌的治療仍是以外科手術為主，再輔以化學治療、放射性治療、荷爾蒙治療，但是可供選擇手術方法有相當多種，腋下淋巴腺廓清切除術是傳統手術治療乳癌的重要步驟，因為淋巴腺的清除可得知淋巴腺受感染的程度，進而提供正確期數判別及術後後續治療的指標估計在早期乳癌約有20%至30%的患者會有淋巴轉移，對這些患者而言，淋巴切除是必須的；反之，則有約70%的患者接受了不必要的淋巴切除，且承受了無可避免因為淋巴腺的徹底清除，所導致的後遺症包括肩關節僵硬、疼痛、患側上肢淋巴水腫、手臂活動不適等後遺症，影響病患日後生活甚劇。

【什麼是前哨淋巴】

所謂「前哨淋巴」是指乳癌腫塊經由淋巴腺引流的第1個淋巴腺，可用來判斷是否乳癌己發生淋巴轉移。前哨淋巴結切除術最早是應用在黑色素瘤，用來判斷淋巴結是否有轉移，一直到1998年Dr.Krag 才成功的應用在乳癌患者身上。

目前國外臨床的研究已經證實，乳癌癌細胞的散佈方式不是隨機無序的，而是有先後順序，也就是乳癌細胞會先轉移到直接引流腫瘤的淋巴結，即所謂的前哨淋巴結，然後再擴散到其他的淋巴。

臨床上，定位「前哨淋巴結」可準確預測有無淋巴轉移，對於罹患早期乳癌的患者而言，「前哨淋巴結切片術」是一個安全且準確性極高的方法，也可以說是乳癌患者的一大福音。但要注意的是，前哨淋巴結切片檢查之效果，可能因醫師之經驗或醫院之不同而有差異。

(一) 淋巴清除術的角色及合併症

就目前對腫瘤生物學的了解，乳癌被視為全身性的疾病，但對於局部位置的治療，仍有其重要性。當乳癌細胞形成，在複製及開始往外侵犯及轉移的疾病發展的過程中，癌細胞常會先轉移至同側之腋下淋巴結，也因此在乳癌的手術處理中，腋下淋巴結清除術一直扮演非常重要的角色，因為腋下淋巴結清除術有以下好處: (一)可得知癌細胞淋巴結轉移的程度，提供正確期數，並提供作為預後判斷的依據；(二)可有較好的乳癌局部控制(腋下淋巴復發機會<2%)；(三)可作為術後後續輔助治療的指標；(四)在少數的研究，腋下淋巴結清除術後本身對患者存活率有些許助益。更早期在乳癌手術時，不論是全乳房切除或乳房保留手術，通常會合併腋下淋巴結的廓清。有些人嘗試用電腦斷層，核磁共振、正子攝影等先進儀器來取代腋下淋巴結清除術，但都不如人意。

然而腋下淋巴結清除術可能導致可能的合併症，包括1.患側上肢淋巴水腫；2.術後漿液鬱積；3.患側肩關節僵硬、上肢活動範圍受限；4.神經的受損，造成患側上臂的感覺異常或麻痺；5. 傷口感染。雖然發生機率不高，即使發生，多數不甚嚴重，但對病患仍會造成生活上的困擾。其中患側上肢淋巴水腫是對病患影響最大的，依各文獻的定義、標準及使用測量方式的不同，發生率約13-65%。

腋下淋巴結清除術可確定腫瘤的分期，但依台灣目前乳癌現況而言，淋巴腺轉移的病患約佔三至四成，其餘六至七成的病患是沒有淋巴腺轉移的。所以腋下淋巴結清除手術對於這些六至七成淋巴沒轉移的乳癌婦女，不但沒好處，反而可能因手術造成合併症，所以淋巴結清除術對這些婦女可能形成過度治療(over-treatment)。而且，淋巴結轉移可能性與腫瘤大小成正相關，也就是腫瘤愈大，淋巴結轉移的機會愈高。隨著政府積極推動乳房健康三部曲、乳房攝影篩檢及乳房超音波的應用、國人對於乳房健康的重視等因素，早期乳癌病患比例也隨之增加，未來淋巴結沒有轉移的機會應會上昇。如果持續常規性作淋巴清除術，預期可能過度治療(over-treatment)的病患應會增加，所以我們希望篩選出那些族群需要施行腋下淋巴腺清除，那些不需要施行腋下淋巴腺清除，若屬不必要清除族群，則免掉腋下淋巴清除術，如此可減少手術併發症的產生。

(二) 前哨淋巴結切片術

所謂「前哨淋巴結」是指最先接受來自乳房引流的淋巴結，也就是最有可能被乳癌細胞侵襲的淋巴腺。前哨淋巴結切片主要是基於Halsted的觀念： 「當乳癌細胞形成後，通常會先轉移到附近的腋下淋巴結，之後再可能形成遠端轉移，而且在淋巴腺的轉移是循序漸進」，所以當癌細胞往腋下淋巴轉移時，通常會轉移到第一群淋巴結，這群淋巴結就是所謂的前哨淋巴結，如果這群淋巴結有癌細胞轉移，為了更清楚知道有多少淋巴結轉移，通常需要進行腋下淋巴結清除手術；但如果這群淋巴結沒有癌細胞轉移的情形，則後續淋巴結有癌細胞轉移的機會就極低，可不須進行淋巴結清除手術，因此可降低淋巴腺清除手術所造成的併發症及風險。